Dekkingsgeschillen

Wat wij doen

Het komt in de praktijk regelmatig voor dat de verzekerde ervan uitgaat dat een voorval door de verzekering wordt gedekt, terwijl de verzekeraar daar een hele andere mening over heeft. Onze advocaten hebben expertise over dekkingsvraagstukken en over de reikwijdte van een verzekeringspolis. De zogenoemde ‘primaire dekkingsomschrijving’ en ‘garantieclausules’ uit de polisvoorwaarden zijn relevant voor dekkingsvraagstukken.

De verzekering kan gedwongen worden om over te gaan tot vergoeding van de schade als het dekkingsvraagstuk is opgelost. Binnen onze praktijkgroep hebben onze juristen en advocaten de ervaring en deskundigheid om dekkingsvraagstukken in specifieke situaties te beoordelen. Hierbij wordt juridisch advies gegeven en kan indien nodig tot het afdwingen middels een gerechtelijke procedure van de vergoeding van de schade door de verzekeraar worden overgegaan.

Wij hebben de ervaring en expertise om uiteenlopende rollen op ons te nemen van advisering tot geschilbeslechting. Wij hebben een ervaren team van advocaten en juristen op het gebied van het verzekeringsrecht. Neem contact met ons op om de mogelijkheden te bespreken.

Wat is een dekkingsgeschil?

Een dekkingsgeschil ontstaat zodra u en uw verzekeraar van mening verschillen over de vraag of een schade onder de polis valt. De verzekeringnemer gaat ervan uit dat het voorval gedekt is; de verzekeraar wijst de claim (gedeeltelijk) af met een beroep op de polisvoorwaarden. De kern is bijna altijd uitleg: hoe moeten de dekkingsomschrijving, de uitsluitingen en de bijzondere clausules in deze concrete situatie worden gelezen? Daarbij geldt geen letterlijke taalkundige uitleg, maar de zogenoemde Haviltex-maatstaf: wat mochten partijen over en weer redelijkerwijs van elkaar verwachten? Bij consumentenpolissen weegt bovendien zwaar dat onduidelijke bepalingen in het voordeel van de verzekerde worden uitgelegd (contra proferentem).

De inzet is concreet: krijgt u de schade vergoed, of blijft u met de kosten zitten? Voor een internationaal concern kan dat om een meervoudig miljoenenbelang gaan onder een bedrijfsschade- of aansprakelijkheidspolis; voor de bakker op de hoek om de vervanging van een uitgebrande oven die zijn voortbestaan raakt. In beide gevallen tellen dezelfde juridische vragen.

Veelvoorkomende oorzaken van dekkingsgeschillen

De meeste geschillen draaien om een beperkt aantal terugkerende thema’s:

• Uitsluitingen en clausules – de verzekeraar beroept zich op een uitsluiting of een garantie-/preventieclausule (bijvoorbeeld een braak-, brand- of onderhoudsvoorschrift).
• Mededelingsplicht bij het aangaan – de verzekeraar stelt dat bij het sluiten van de polis informatie is verzwegen (artikel 7:928 van het Burgerlijk Wetboek).
• Meldings- en medewerkingsplicht na schade – discussie of de schade tijdig en juist is gemeld (artikel 7:941 van het Burgerlijk Wetboek).
• Opzet of roekeloosheid – de verzekeraar verwijt de verzekerde dat de schade met opzet of door roekeloosheid is veroorzaakt (artikel 7:952 van het Burgerlijk Wetboek).
• Onderverzekering en eigen risico – de hoogte van de uitkering staat ter discussie omdat de verzekerde som te laag zou zijn.

Uitsluitingen, garantieclausules en redelijkheid en billijkheid

Lang werd in het verzekeringsrecht een scherp onderscheid gemaakt tussen de primaire dekkingsomschrijving (de buitengrens van wat überhaupt verzekerd is) en de preventieve garantieclausule (een voorschrift dat de verzekerde moet naleven om dekking te behouden). Tegen het inroepen van een primaire dekkingsomschrijving was vrijwel geen kruid gewassen, terwijl een beroep op een garantieclausule eerder kon worden gepasseerd. De Hoge Raad is van dat starre onderscheid afgestapt: of het beroep van de verzekeraar op een polisbeding in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is, wordt nu langs dezelfde lat beoordeeld als bij andere overeenkomsten (artikel 6:248 lid 2 van het Burgerlijk Wetboek).

Die toets is terughoudend – een verzekeraar mag in beginsel op de grenzen van zijn dekking afgaan – maar niet kansloos. Het inhoudelijk uitspelen van de omstandigheden van het geval (het verband tussen het geschonden voorschrift en de schade, de ernst van het verwijt, het belang van de verzekeraar) bepaalt de uitkomst. Juist op dat snijvlak van polisuitleg en redelijkheid voeren onze advocaten en (bedrijfs)juristen het debat.

Bewijslast en mededelingsplicht

Wie wat moet bewijzen, is in een dekkingsgeschil vaak doorslaggevend. Als hoofdregel draagt de verzekerde de stelplicht en bewijslast dat de schade onder de dekkingsomschrijving valt; beroept de verzekeraar zich op een uitsluiting, opzet of roekeloosheid (artikel 7:952 van het Burgerlijk Wetboek), dan rust de bewijslast daarvan in beginsel op de verzekeraar. Bij een gesteld opzet om de verzekeraar te misleiden – bij de mededelingsplicht (artikel 7:928 van het Burgerlijk Wetboek) of bij de informatieplicht na schade (artikel 7:941 lid 5 van het Burgerlijk Wetboek) – kan het recht op uitkering in zijn geheel vervallen. De verzekeraar kan zich op een schending echter niet zomaar beroepen: bij de meldingsplicht moet hij door de niet-nakoming in een redelijk belang zijn geschaad. Een nauwkeurige analyse van de feiten, de polis en de gevoerde correspondentie maakt hier het verschil.

Hoe wij een dekkingsgeschil aanpakken

Wij toetsen eerst snel of de afwijzing terecht is: klopt de uitleg van de verzekeraar, is de juiste clausule toegepast en is de bewijslast correct verdeeld? Vervolgens kiezen we de meest effectieve route. Vaak volstaat een goed onderbouwde aansprakelijkstelling of een gemotiveerde brief aan de verzekeraar om alsnog tot uitkering te komen. Lukt dat niet, dan is een klacht bij het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid) mogelijk bij consumenten en kleinzakelijke verzekerden, of een procedure bij de rechter. Wij begeleiden van advies tot geschilbeslechting, met gemengde teams van advocaten en bedrijfsjuristen – passend bij de zaak, of u nu een beursgenoteerde onderneming bent of een ondernemer aan de keukentafel.

Veelgestelde vragen over dekkingsgeschillen

Mijn verzekeraar wijst de schade af. Heeft het zin om door te zetten?
Vaak wel. Afwijzingen berusten regelmatig op een discutabele uitleg van de polis of een onjuiste bewijslastverdeling. Een onafhankelijke beoordeling van de polisvoorwaarden en de afwijzingsbrief maakt snel duidelijk of doorzetten kansrijk is.

Mag de verzekeraar zich op elke uitsluiting beroepen?
In beginsel wel, maar niet onbeperkt. Een beroep op een polisbeding kan in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zijn (artikel 6:248 lid 2 van het Burgerlijk Wetboek). Dat vergt een inhoudelijke afweging van de feiten.

Wat kost het inschakelen van een advocaat of jurist?
Dat hangt af van de aard en omvang van het geschil. Wij maken vooraf heldere afspraken over de aanpak en de kosten, zodat u weet waar u aan toe bent voordat u verdere stappen zet.

Onderdeel van ons verzekeringsrecht

Dekkingsgeschillen zijn een specialisme binnen onze bredere praktijk Verzekeringsrecht. Speelt naast de dekkingsvraag ook een discussie over de polisvoorwaarden, de mededelingsplicht of de zorgplicht van uw verzekeraar of tussenpersoon? Onze advocaten en (bedrijfs)juristen staan zowel internationale concerns als de kleine ondernemer bij. Neem contact met ons op om uw situatie vrijblijvend te bespreken.